test formulaire | Mission Locale Isère Drac Vercors

Ma déclaration d'activité du mois de *

mon activite au cours du moisJ'ai mis en oeuvre différentes actions me permettant de renforcer mes compétences sociales et professionnelles.J’ai effectué des recherches afin de trouver une mise en situation professionnelle (PMSMP) ou un emploi.J’ai rencontré mon conseiller, ma conseillère :J’ai exercé une activité salariée rémunérée. (Indiquez le montant net reçu plus bas)J’ai suivi une formation certifiante :J'ai effectué un stageJ’ai été malade ou en situation très difficile : je joins tous les arrêts maladie ou tous les justificatifs nécessaires pour expliquer cette situation. (Je peux envoyer un e-mail à mon conseiller).

Lesquelles :

Combien de fois ce mois ci

Intitulé de la formation :

Avec l'organisme de formation :

Commencée ce moisEn coursTerminée ce mois

StageTerminé ce mois : je joints les feuilles de présence et le bilan.Qui se termine le mois prochain ; (pas besoin de joindre les documents ce mois-ci)

Dates concernées & commentaires

Mes revenus d'activité (net) au cours du mois :

Mes objectifs pour le mois à venir

Prénom *

Nom *

Documents justificatifs

Fait à :

Le *

Exactitude des informations & Signature numérique *J'atteste sur l’honneur l’exactitude des informations ci-dessus indiquées et suis informé(e) des sanctions encourues en cas de fausse déclaration.

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